导语
在成都多家医疗机构的临床和医技科室里，活跃着一批特殊的兼职医保员。他们既要完成日常诊疗或护理工作，又要承担医保政策宣讲、费用自查和基金监督职责。这一被视为“医保监管关口前移”的制度设计，正悄然改变医院内部的医保管理生态。
改革缘起：监管断层倒逼网格治理
长期以来，医疗机构医保管理普遍面临断层困境。医院医保办人手有限，政策传达往往止步于科室主任一级，一线医护对DRG付费、智能审核规则和目录管理的理解参差不齐；而飞行检查、月度智能扣款等事后监管手段，又让违规问题屡禁不止。成都市医保局相关负责人指出，医疗机构医保办人员权责不稳定、专职编制有限，向下缺乏固定承接人，政策落地的连续性大打折扣。
先行探索：科室设哨，全员参与
2022年，四川大学华西空港医院成为“第一个吃螃蟹的人”。该院开放床位1100多张、临床科室近30个，医保办人手紧张，政策宣讲通常只能覆盖到科室主任。为此，医院在临床和医技科室选拔了31名兼职医保员，成员包括质控护士、总务护士、临床医生和医技人员，实现相关科室全覆盖。同时，医保办联合病案、医务、药学等部门组成联合督导小组，定期深入科室宣讲适用政策、检查合规台账。
四川大学华西空港医院门诊部医保员蔡苗苗（左一）为门诊医生开展医保门诊统筹系统操作培训，推动医保基金规范使用。（医院供图）
全市扩面：从试点到制度
华西空港医院的探索得到成都市医保局和市卫健委认可。2023年，成都在双流区等区（市、县）启动医保员体系建设试点；2024年4月，两部门联合印发《成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法》，在全市二级及以上定点医疗机构推开。根据办法，医保员由临床、医技科室内部选拔，主要承担政策宣传、基金守门和整改督导三类职责，由此形成医保管理部门—医院医保办—科室医保员—全体医护人员的四级监管网络。
破解阻力：从“要我做”到“我要做”
改革推开并非一帆风顺。试点初期，不少医护人员将医保员视为“专门扣钱的”、“找碴的”，科室之间信息割裂，兼职医保员也常因分身乏术而难以履职。华西空港医院泌尿外科质控护士邓诗茹回忆，最初同事把她当作监督者，直到她协调医保办和药学部门调整了一例用药方案，既为患者节省了费用，又避免了违规风险，大家才逐渐转变态度。
为推动改革持续深入，成都多措并举。新都区中医医院由党委书记、院长牵头成立领导小组，严格医保员选拔条件，配套专项培训和年度考核，并开发智能监测系统，将医保违规信息嵌入医院信息系统，实现事前干预。对考核优秀者给予最高5000元奖励和晋职晋级加分，不合格者则予以解聘。西航港社区卫生服务中心在职称晋升和干部提拔中同等条件下优先考虑医保员。这些机制让医保员的价值被看见，队伍主动性和稳定性明显增强。
数据看成效：从被动受罚到主动整改
三年下来，成都医保合规水平大幅提升。华西空港医院病案首页主诊断编码正确率从2022年的79.59%升至2025年的98.28%，智能审核扣款较改革前减少85.67%，预出院率由7.8%提高到80.3%。新都区中医医院2025年医保智能审核扣款金额比试点前减少77.6%，药占比和耗占比持续走低。
更大的变化在于角色转换。成都市医保局相关负责人表示，全市医疗机构自查自纠上报违规金额已占年度核查总额的50%以上，主动整改逐渐成为医保监管的主流。截至2025年6月底，约700家定点医疗机构选任医保员9000余名，基本实现相关科室全覆盖，通过主动发现避免医保基金流失4亿元。
下一步：监管与激励进一步挂钩
成都市医保局相关负责人表示，未来将建立常态化激励机制，探索把医保员考核结果与医保基金拨付、预付金拨付和信用评价挂钩；对体系建设成效突出的机构，探索减少行政检查频次。同时，借助2025年上线的医保员信息管理平台，实现政策精准推送、问题实时反馈与经验在线共享，推动医保监管进一步落到诊疗一线。
从“医院一家管”到“科室人人守”，成都临床科室医保员体系的探索，为医保基金监管提供了可复制的基层样本。当医保合规意识融入日常诊疗，守好群众“救命钱”便有了更坚实的组织依托。