2026年下半年医保飞检已进入“全覆盖、智能化、常态化”的新阶段。上半年暴露的违规问题与处罚力度，正是医院迎检准备的重要参照。与其等检查人员上门，不如先对照重点做一轮彻底自查。
上半年飞检复盘：追回163.5亿元
公开数据显示，2026年上半年全国医保系统累计现场检查定点医药机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元。国家飞检覆盖全国所有省份，检查227个地市的2926家定点医药机构，查出涉嫌违法违规金额11.6亿元；同期全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回总额的44%。
从典型案例看，重复收费、串换项目、过度诊疗、低标准入院、超标准收费、将非医保项目纳入结算，是最集中的违规类型。有医院将细胞浴、足浴、美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目结算，也有机构因重复收费、超标准收费被追回基金并加收违约金。这些行为正是下半年飞检持续“严打”的重点。
下半年检查升级：12个重点领域与三种模式
根据国家医保局部署，下半年飞检将统筹国家飞检、省级飞检和市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检和“点穴式”飞检，覆盖所有省份、所有主体和所有险种。重点检查领域在既往9个基础上新增口腔科、内分泌科、精神医学科，形成12个重点领域：心血管内科、骨科、血液净化、康复医学科、医学影像科、临床检验科、肿瘤科、麻醉科、重症医学科、口腔科、内分泌科、精神医学科。
年度飞检聚焦基金运行风险高、住院率畸高、支付率异常、整改不力的地区和骨科、肿瘤、检查检验等重点领域；专项飞检聚焦社会关注焦点和群众反映强烈的问题；“点穴式”飞检以大数据筛查异常线索、举报投诉线索和自费率畸高机构为目标，开展短平快检查。
技术层面，药品追溯码监管和“人工智能+医保监管”双线推进，AI影像识别、AI病例判读、DRG/DIP病种监管模型等开始应用。两年的医保结算数据、病历、进销存台账和HIS日志都会纳入检查范围，靠信息差规避检查的做法已行不通。
医院避坑自查：四条建议可提前落地
第一，对照12大领域逐科排查。各科室应结合本地医保部门下发的典型问题清单，重点核查2024—2025年期间的医保基金使用情况；新增的口腔、内分泌、精神医学三个科室，此前飞检经验较少，风险相对更高。
第二，盯紧五个高发雷区。重复收费、串换项目、过度诊疗、低标准入院、超标准收费是最高频的违规行为，建议拉出高频检查检验项目清单，逐一核对诊断、医嘱、病程记录和收费依据是否一致。
第三，重视药品追溯码管理。药品“采购—入库—使用—结算”全流程可追溯，才能有效防止回流药进院。
第四，主动自查自纠。上半年全国自查自纠退回72亿元，说明主动整改比被动等查更有利。可重点筛查同一患者多次住院、高频次同类检查、药品消耗与诊疗量不匹配等异常数据。
对医院管理者来说，现阶段可以先做两件低成本的事：抽选两三个重点科室核对收费与医嘱一致性，检查HIS系统药品追溯码上传是否完整。需要提醒的是，2026年飞检已不是“抽查”而是“全覆盖”，医保支付资格“驾照式记分”已实施，违规不仅处罚机构，也会记到个人头上。合规是从业者的必答题。