基层医疗机构看病的人越来越多，但长期存在一个尴尬：医保基金要是有结余，第二年额度反而可能被削减；家庭医生想多提供点特色服务，万一导致医保支付超额，还得挨罚。说白了就是“资金不足、动力不够、服务不优”。
最近，相关部门出台了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，专门来拆这些“死结”。
先看一组数据。2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达到55.6亿，占到了总量的52.6%。这个数字和占比已经连续多年在往上涨。每年光是给老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群提供的健康管理服务，就超过10亿人次。
问题摆在那儿，怎么用医保政策去撬动改变？4月10日，国家医保局请了多部门专家来解读这份文件。
结余可以留，还要向基层倾斜
以前基层医院有个心结：今年省下来的钱，明年额度就会被砍掉。这次文件明确说了——省下来的，次年不扣减，继续用在医保服务上。
国家医保局医药管理司副司长徐娜解释得很直白：医共体当年有基金结余的，不会成为下一年总额指标调减的理由。而且结余留用的部分，要加大向基层医疗机构倾斜的力度。这就让基层意识到：拼质量比抢数量更有价值。
对老百姓来说，实惠也很直接。首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩说，政策明确居民医保门诊统筹主要依托基层，报销比例不低于50%，有条件的地方还能再高一点。意味着在基层看病，报销更多、自己掏的更少。
安徽省芜湖市医保局党组书记、局长韩永强分享了当地的探索。芜湖把相关病种结余资金的50%，按7:3的比例分给转出和转入医院。这么做下来，累计有1.6万人次康复期患者愿意下转到基层，在市域内实现了有序流动。
为了让基层医保服务更方便，《指导意见》还提到要搞数智赋能——人脸识别、医保智能体这些技术用起来，推进刷脸支付，让基层医保经办更便民。
家庭医生多了新路子，签约不再是“签而难约”
家庭医生出诊上门，又耗时又耗力。如果没有医保支持或者明确的收费依据，很容易出现“签了约却约不到人”的情况。吴浩说，过去激励机制缺位，导致家庭医生服务质量上不去，居民也享受不到多元化的服务。
这次文件给出了明确说法：支持基层机构拓展家庭医生签约服务内容，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包。国家卫生健康委基层司运行评价处处长胡同宇介绍，基本服务包里纳入医保的，按规定编码和支付；个性化服务包由签约机构向县级卫健部门备案后，个人支付。
同时，相关部门会继续指导基层机构合理合规开展个性化服务，推动二三级医院下沉的医生、退休医生、社会力量办医机构以及基层各类执业医师都来参与签约服务。上级医院的专家号源、预约检查、床位等资源，也会持续赋能给家庭医生。
还有一个值得关注的提法：探索把签约居民的门诊基金按人头支付给基层或家庭医生团队。国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部副部长苗艳青解释，这样做是把医保支付跟群众的健康管理效果直接挂钩，推动基层从“重治疗”转向“重预防”。基层机构和家庭医生通过做健康宣教、规范慢病随访、开展体检等，减少过度诊疗，省下来的钱用来激励，就能形成良性循环——健康管理越好，基金效益越高，机构发展越稳，医务人员积极性越高。
湖南省郴州市医保局党组书记、局长王颖介绍，郴州把家庭医生履约质量作为关键指标纳入年度考核，根据考核结果对门诊年度结余资金按优秀100%、良好80%、合格50%、不合格0的比例进行二次分配。二次分配后还有剩余的，再按签约人数占比分给考核优秀的乡镇。
下一步，国家医保局将会同国家卫健委基层司，遴选15个左右重点联系点，先试先行，摸索出一批可以推广复制的经验。